TUMORACIONES de PARTES BLANDAS

La ecografía de la piel y partes blandas es un campo interesantísimo, aunque para las lesiones más superficiales están indicadas las sondas lineales de muy alta frecuencia, de 20 y hasta 25 Mhz. Pero incluso una sonda lineal habitual de 13-15 Mhz puede resultarnos muy útil.

Es el caso de este paciente, que presenta una tumoración de larga evolución en región escapular. Entre los distintos diagnósticos a valorar, por frecuencia hemos de pensar en primer lugar en el lipoma y el quiste de inclusión epidérmica (quiste sebáceo, como se denominaba antes).

-El lipoma suele ser alargado, paralelo a la orientación de la piel, localizado en el subcutáneo, sin cápsula y de una estructura habitualmente iso-hipoecogénica, con unos característicos septos horizontales. No deja refuerzo posterior o es pequeño.

-Mientras que el quiste de inclusión epidérmica suele ser más redondeado, hipoecogénico, con puntos hiperecogenicos en su interior por el material queratínico y con refuerzo posterior intenso. Se localizan en la línea entre dermis y el subcutáneo, con una característica prolongación del mismo por una conexión dirigida hacia la epidermis. Es el caso de nuestro paciente, que prefiere que se le extirpe.

QUISTE DE OVARIO, ¿que volumen tiene?

Ya sabemos que los quistes de ovario son muy frecuentes, especialmente los quistes foliculares, que en condiciones normales no deben de medir > 3 cm.

Pero es que este caso se sale de lo normal. En el video tomado con la sonda longitudinal suprapúbica, conforme vamos lateralizando hacia el lado izdo, va desapareciendo la vejiga a la vez que surge la imagen anecoica y con refuerzo posterior de un gran quiste de paredes gruesas.

Mide 6,03 x 8,4 x 4,2 cm (ejes craneocaudal, lateral y anteroposterior).

Para calcular un volumen, muchos ecógrafos disponen de una aplicación que calcula el volumen tras haber medido los tres ejes. Así lo hacemos con el volumen prostatático, el de un globo vesical, un absceso...

Pero si no es nuestro caso, o si queremos hacerlo de una forma rápida y sencilla tan solo debemos aplicar la siguiente fórmula:

Volumen= A x B x C x 0,5     (siendo A, B y C los ejes de los 3 planos).

En nuestro quiste, de  6,03 x 8,4 x 4,2,  hace un volumen estimado de 106 cc.

No está mal para un quiste de ovario….

Un POLIPO VESICULAR "feo"

Pues eso, todo pólipo vesicular mayor de 10mm o que tenga morfología atípica (calcificaciones, lobulaciones, vascularización atípica…) es sospechoso y está indicada la colecistectomía.

En este caso mide 13mm y muestra un contorno irregular lobulado. Suficiente para considerarlo sospechoso.

Ya está en lista de espera quirúrgica.

Un TRAUMATISMO complicado

Mujer de 46 que hace 6 semanas sufrió una caída de bicicleta sobre asfalto, y entre otras lesiones presentó una herida anfractuosa y erosiones en antebrazo y codo dcho. La herida y las erosiones están curadas, pero persiste una tumefacción ligeramente dolorosa sobre el epicóndilo lateral.

¿Habrá hecho una bursitis, o una tendinitis o habrá algún cuerpo extraño?

Hacemos una eco de dicho epicóndilo. Al fondo se ven las corticales del radio y húmero.  ¿Qué os parece?

Pues si, hay al menos 3 imágenes hiperecoicas con sombra posterior de unos 4-5mm y a unos 3mm de profundidad, justo encima de la interlínea articular. Impresionan de piedrecitas-gravilla. Como la paciente está sintomática y los CE son tan superficiales, quizá lo mejor sea extraerlos.

GANGLION tendinoso

Varón de 45 años, fontanero, que desde hace unas semanas nota dolor y se palpa una tumoración dura en el lado radial de la cara palmar del carpo dcho, justo por encima de la eminencia tenar. Por la clínica podría corresponder a un glanglión de uno de los tendones flexores.

La eco nos permitiría confirmarlo si viéramos una imagen de características quísticas, redondeada, anecoica… o descartarlo al ver una tumoración sólida: un neuroma, lipoma, o cualquier otro tipo de tumor sólido.

Hay que tener bien presente la anatomía para reconocer las estructuras clave que permitan que nos orientemos: el relieve del pisiforme y del  trapecio, uno a cada lado, la arteria cubital en un lado, el nervio mediano, en el centro…

En nuestro paciente se confirma que en el sitio de mayor dolor y donde se palpa la tumoración, subyace una imagen anecoica de aspecto quístico compatible con un ganglion, en el lado radial. Posiblemente dependa de la vaina del tendón flexor radial del carpo, que va cerca de ahí.

Doctor... ¡ Me ha salido un tercer testículo !!!!

Paciente de 68 años que consulta por haber notado la aparición de una tumoración de lento crecimiento en región escrotal dcha, de consistencia firme y bien delimitada, no dolorosa y de un tamaño y forma que le hace pensar en un tercer testículo.

La eco nos saca de dudas fácilmente: Imagen en polo superior de testículo dcho, nodular anecoica, bien delimitada y con claro con refuerzo posterior. Impresiona de quiste de epidídimo.

A pesar del tamaño, que casi alcanza los 5 cm, tiene todos los signos de benignidad y podemos tranquilizar al paciente.
Revisando su historia clínica, resulta que ya figuraba el registro hace 10 años de un pequeño quiste en esa localización, que en aquel momento media unos 20mm.,  pero que el paciente ya no recordaba.

¿MASA en VEJIGA?

Mujer de 60 años, histerectomizada por miomas,  con ITUs de repetición.
En el corte ecográfico sagital vesical se aprecia una imagen en lado dcho que parece depender de la pared, y que persiste cuando hacemos el corte longitudinal.

De cualquier forma, no hay una buena replección de la vejiga. Igual esas imágenes ...
Una hora y dos vasos de agua después, las dudosas imágenes han desaparecido.

Incluso pueden verse los dos jets ureterales, especialmente el dcho.

Moraleja: no dar valor a las imágenes vesicales si no hay una buena replección.
El tiempo y el agua obran milagros.

BURSITIS en hombro

Paciente de 64 años con omalgia dcha desde hace varias semanas con importante limitación dolorosa para la abducción, que tan solo llega a los 45º sobre la horizontal.

Empezamos la exploración de la corredera bicipital, y llama la atención una evidente bursitis sobre el tendón del subescapular que llega hasta la coracoides. El movimiento del tendón se aprecia muy bien al rotar externamente el brazo.

El origen del derrame presumiblemente viene de arriba, del supraespinoso, que aparece desestructurado, con pérdida de altura, ecos heterogéneos y zonas hipo-anecoicas que sugieren al menos rotura intra-sustancia.

Primero un esquema de cómo se obtiene la imagen de un SE normal.

Y abajo, el SE de la paciente:

ASCITIS

No cabe duda de que la hay, ¿no?.
Se trata de un paciente de 58 años, con antecedentes de cirrosis hepática enólica con HT portal, varices esofágicas e historia de descompensaciones edemo-ascíticas en el pasado. Lleva una semana sin tomar diuréticos y acude por edemas hasta 1/3 medio de pierna y cierta sensación de distensión abdominal. En la eco objetivamos líquido libre evidente en espacio hepatorrenal y algo menos en el esplenorrenal.
Llama también la atención la superficie abollonada del hígado y su especial hiperecogenidad en comparación con la cortical renal, que junto con cierta perdida de la nitidez y la imagen deslustrada, sugeriría un hígado cirrótico esteatósico.
Reiniciamos el tratamiento con diuréticos.

¿CAROTIDA interna o externa?

Explorando el cuello, a veces podemos dudar si la arteria que estamos explorando es la interna o la externa.

En el vídeo la sonda asciende desde la región tiroidea dcha hasta la bifurcación carotídea. Pero… ¿cuál es la carótida interna (ACI) y cuál la externa (ACE)?

-La ACI normalmente es de mayor calibre y se va hacia atrás, hacia mastoides

-La ACE es más fina, y se va hacia adelante, hacia el tiroides. A veces, como es el caso, se ve que da ramas. Al final del video se distingue la salida de la que parece la art. tiroidea superior de la ACE.

Cuando exploramos en longitudinal, no se distingue muy bien cuál es cuál. En el clip de abajo, en la zona del bulbo carotídeo, están una detrás de otra. Quizá si nos fijamos en la diferencia de diámetro...

Se distinguen mejor por la onda de flujo.
-La ACI tiene un flujo de baja resistencia, con importante flujo diastólico: tras el pico sistólico, la onda desciende pero sin hacerlo del todo.
-La ACE, con flujo de alta resistencia, tiene un pico sistólico más elevado y hay una importante reducción en la diástole, a veces con flujo retrógrado.
La AC Común comparte características de ambas.

Abajo, un caso real con nuestro ecógrafo: la ACC, ACI y la ACE:

En los tres casos, las velocidades están dentro de los límites normales, y es una suerte, porque son mis carótidas ;-).

La medición de flujos y velocidades es un tema especializado. Pero podemos intentar entender el procedimiento. Una vez en el modo Doppler Pulsado o Espectral (tecla PW) debemos situar la caja en el centro del vaso y ajustar el indicador para que quede en la dirección de flujo, paralelo las paredes. Hemos de procurar que el ángulo de la exploración no supere los 60º (algunos equipos, como éste, nos da el ángulo, que llama AC, que se pone en rojo cuando supera los 60º). Debemos saber que en condiciones normales  la Velocidad Pico Sistólica (PS) en carótidas va de 45 a 90 cm/seg, y que no debe superar los 125 cm/seg porque eso supondría obstrucciones de más del 50%. La velocidad es directamente proporcional al grado de obstrucción del vaso.

En el caso de abajo, un paciente con una llamativa placa en la ACC, la velocidad de flujo es significativamente superior: 105,4 cm/seg, aunque parece no llegar al 50% de obstrucción.

Para saber más:   General principles of carotid Doppler ultrasonography

Importante Consenso de ECOCARDIOSCOPIA

¿Cuanto gel pongo?

VASOS RENALES

A veces da gusto explorar a determinados pacientes a los que se les consigue identificar estructuras que habitualmente no se ven. Vienen muy bien para repasar anatomía, nos orienta en otros pacientes por donde debemos de buscar unas estructuras u otras.

En este caso, un corte transversal de epigastrio centrado en la arteria mesentérica superior,  se llegan a  identificar a la vez la arteria y vena renales izdas. La arteria saliendo directamente de la aorta, y la vena pasando entre la aorta y la arteria mesentérica superior.

EL COLÉDOCO, cómo localizarlo

Pues, no siempre es fácil, pero pueden ayudar unas indicaciones… 

El conducto biliar discurre paralelo a la porta, junto con una rama de la arteria hepática (las dos orejas del Mickey), formando la triada portal. Lo normal es que el conducto biliar no supere los 6mm. Pero en casos de obstrucción puede dilatarse hasta llegar a tener el calibre de la porta, dando la imagen clásica del “cañón doble de escopeta”.
Abajo, la explotación de un colédoco normal.

En el vídeo docente de abajo, del "Gulfcoast Ultrasound Institute" se dan unos trucos interesantes para localizar el colédoco. Está en ingles pero se entiende razonablemente bien. 

-Corte transversal de epigastrio.

-Se localiza el botón del eje espleno-portal, en la pantalla queda por encima de la art. mesentérica superior, y entonces sin perderlo, se gira la sonda en sentido horario hasta apuntarla hacia las 11 horas de forma que podamos ver la porta en longitudinal entrando en el hígado. 

-Se localiza el colédoco, como una estructura más fina que la porta que sale del hígado, en paralelo y por encima de ella.

-En caso de duda con la art. hepática, de similar calibre, se aplica el dopler color: si tiene flujo es la arteria y si no ,el colédoco.

-Si hay mucho gas en epigastrio, ayuda pedir al paciente que hinche el vientre como un balón.

Hay más videos con trucos y maniobras en ecografia aquí:
https://www.youtube.com/user/gulfcoastultrasound/videos ,

especialmente los que comienzan con “Hot Tip-How to…”

GRAN HIDRONEFROSIS en estudio

Ya hay colgada una entrada de una hidronefrosis, pero es que este caso…

Mujer de 50 años, histerectomizada y ooforectomizada hace 10 por endometriosis ovárica, a la que en un reciente estudio RMN de columna lumbar descubren una posible dilatación pielocalicilal en riñón izdo. Hace una semana, en una eco en el medio privado confirman una hidronefrosis y decidimos repetirla para conocer el grado e intentar investigar la etiología. No reconoce cuadros dolorosos compatibles con cólicos renales en el pasado.

En la eco el riñón dcho se ve normal (¡que imágenes dan estos ecografos…!)

Pero al explorar el izdo. nos quedamos pasmados. Está totalmente desestructurado. En lugar del parénquima renal solo vemos líquido, como si fuera un quiste multilobulado, con la cortical renal desaparecida convertida en una finísima lámina a modo de cápsula.

La extraordinaria dilatación de las cavidades se continúa por el ureter...

... que puede seguirse hasta el flanco-vacío izdo en donde lo medimos: ¡¡¡ 6 cm de diámetro !!!.

No visualizamos imágenes hiperecoicas con sombra posterior en la zona por la cantidad de gas del colon. Y al explorar la vejiga, tan solo vemos jet ureteral por el lado dcho.

Parece un proceso obstructivo. ¿Una litiasis ureteral impactada?, pero sin historia de cólicos renales, que raro. ¿Quizá alguna brida por la laparotomía de la histerectomía o una ligadura accidental del ureter?.
A ver cómo se planifica el estudio… y en qué acaba.

SEGMENTOS HEPÁTICOS

Un corte clásico: longitudinal paramedial dcho. en epigastrio, con la cava entrando en la AD y el lóbulo caudado. ¿En qué segmento está ese quiste hepático?.

Bueno, en este caso es fácil. Si vemos la figura de abajo, se ve que justo por delante de la cava está el segmento 1 o lóbulo caudado (en color azul), limitado por el ligamento venoso de Arancio, y por delante de él, está el segmento 4 (en morado). Ambos pertenecen al lóbulo izdo hepático, junto con los segmentos 2 y 3 (en verde). El Lóbulo dcho lo forman los segmentos 5, 6, 7 y 8

Así pues…

La división en segmentos de la parte superior del hígado está definida por las 3 venas suprahepáticas. Para visualizarlas se explora mediante otro corte clásico: la parte alta del epigastrio con la sonda en transversal.

Finalmente, en longitudinal en hipocondrio dcho lateralizado, para ver la parte infero-externa del hígado con los segmentos 5 y 6 del lóbulo dcho.

Otra imagen

LAS SUPRARRENALES

Lo habitual es que no se visualicen en ecografía, salvo que alberguen alguna patología, normalmente adenomas. Hemos de fijarnos en el polo superior del riñón buscando la aparición de alguna pequeña imagen nodular o quística en esa zona.

Pero hay casos en los que lo que sorprende es el gran tamaño: Paciente de 65 años diagnosticado de metástasis pulmonares y en ambas suprarrenales por una neoplasia de etiología sarcomatosa, de origen posiblemente intestinal. Las imágenes de las masas metastásicas suprarrenales son de un tamaño desmesurado: 9-10 cm de diámetro, tan grandes que de primeras lo que menos piensa uno es que pueda tratarse de patología suprarrenal.

(ojo, el pictograma está mal, la zona explorada en el clip es el hipocondrio DCHO)

Pero es que además, nos llamó la atención la presencia de 2 imágenes nodulares hipoecóicas hepáticas de unos 15 mm. de las que no se tenía conocimiento. Una de ellas en la parte superior del  lóbulo izdo, justo encima de la aorta, que debe ser el segmento 2. Y la otra, de similares características, en el lóbulo dcho. a la altura del riñón, en la parte superior (cerca del diafragma) y anterior (cerca de la piel), posiblemente el segmento 8.
Es probable que hayamos detectado que el proceso metastásico también afecta al hígado. Hay pendiente un TAC en unos pocos días que ayudará a confirmar este hecho.