BURSITIS en hombro

Paciente de 64 años con omalgia dcha desde hace varias semanas con importante limitación dolorosa para la abducción, que tan solo llega a los 45º sobre la horizontal.

Empezamos la exploración de la corredera bicipital, y llama la atención una evidente bursitis sobre el tendón del subescapular que llega hasta la coracoides. El movimiento del tendón se aprecia muy bien al rotar externamente el brazo.

El origen del derrame presumiblemente viene de arriba, del supraespinoso, que aparece desestructurado, con pérdida de altura, ecos heterogéneos y zonas hipo-anecoicas que sugieren al menos rotura intra-sustancia.

Primero un esquema de cómo se obtiene la imagen de un SE normal.

Y abajo, el SE de la paciente:

ASCITIS

No cabe duda de que la hay, ¿no?.
Se trata de un paciente de 58 años, con antecedentes de cirrosis hepática enólica con HT portal, varices esofágicas e historia de descompensaciones edemo-ascíticas en el pasado. Lleva una semana sin tomar diuréticos y acude por edemas hasta 1/3 medio de pierna y cierta sensación de distensión abdominal. En la eco objetivamos líquido libre evidente en espacio hepatorrenal y algo menos en el esplenorrenal.
Llama también la atención la superficie abollonada del hígado y su especial hiperecogenidad en comparación con la cortical renal, que junto con cierta perdida de la nitidez y la imagen deslustrada, sugeriría un hígado cirrótico esteatósico.
Reiniciamos el tratamiento con diuréticos.

¿CAROTIDA interna o externa?

Explorando el cuello, a veces podemos dudar si la arteria que estamos explorando es la interna o la externa.

En el vídeo la sonda asciende desde la región tiroidea dcha hasta la bifurcación carotídea. Pero… ¿cuál es la carótida interna (ACI) y cuál la externa (ACE)?

-La ACI normalmente es de mayor calibre y se va hacia atrás, hacia mastoides

-La ACE es más fina, y se va hacia adelante, hacia el tiroides. A veces, como es el caso, se ve que da ramas. Al final del video se distingue la salida de la que parece la art. tiroidea superior de la ACE.

Cuando exploramos en longitudinal, no se distingue muy bien cuál es cuál. En el clip de abajo, en la zona del bulbo carotídeo, están una detrás de otra. Quizá si nos fijamos en la diferencia de diámetro...

Se distinguen mejor por la onda de flujo.
-La ACI tiene un flujo de baja resistencia, con importante flujo diastólico: tras el pico sistólico, la onda desciende pero sin hacerlo del todo.
-La ACE, con flujo de alta resistencia, tiene un pico sistólico más elevado y hay una importante reducción en la diástole, a veces con flujo retrógrado.
La AC Común comparte características de ambas.

Abajo, un caso real con nuestro ecógrafo: la ACC, ACI y la ACE:

En los tres casos, las velocidades están dentro de los límites normales, y es una suerte, porque son mis carótidas ;-).

La medición de flujos y velocidades es un tema especializado. Pero podemos intentar entender el procedimiento. Una vez en el modo Doppler Pulsado o Espectral (tecla PW) debemos situar la caja en el centro del vaso y ajustar el indicador para que quede en la dirección de flujo, paralelo las paredes. Hemos de procurar que el ángulo de la exploración no supere los 60º (algunos equipos, como éste, nos da el ángulo, que llama AC, que se pone en rojo cuando supera los 60º). Debemos saber que en condiciones normales  la Velocidad Pico Sistólica (PS) en carótidas va de 45 a 90 cm/seg, y que no debe superar los 125 cm/seg porque eso supondría obstrucciones de más del 50%. La velocidad es directamente proporcional al grado de obstrucción del vaso.

En el caso de abajo, un paciente con una llamativa placa en la ACC, la velocidad de flujo es significativamente superior: 105,4 cm/seg, aunque parece no llegar al 50% de obstrucción.

Para saber más:   General principles of carotid Doppler ultrasonography

Importante Consenso de ECOCARDIOSCOPIA

¿Cuanto gel pongo?

VASOS RENALES

A veces da gusto explorar a determinados pacientes a los que se les consigue identificar estructuras que habitualmente no se ven. Vienen muy bien para repasar anatomía, nos orienta en otros pacientes por donde debemos de buscar unas estructuras u otras.

En este caso, un corte transversal de epigastrio centrado en la arteria mesentérica superior,  se llegan a  identificar a la vez la arteria y vena renales izdas. La arteria saliendo directamente de la aorta, y la vena pasando entre la aorta y la arteria mesentérica superior.

EL COLÉDOCO, cómo localizarlo

Pues, no siempre es fácil, pero pueden ayudar unas indicaciones… 

El conducto biliar discurre paralelo a la porta, junto con una rama de la arteria hepática (las dos orejas del Mickey), formando la triada portal. Lo normal es que el conducto biliar no supere los 6mm. Pero en casos de obstrucción puede dilatarse hasta llegar a tener el calibre de la porta, dando la imagen clásica del “cañón doble de escopeta”.
Abajo, la explotación de un colédoco normal.

En el vídeo docente de abajo, del "Gulfcoast Ultrasound Institute" se dan unos trucos interesantes para localizar el colédoco. Está en ingles pero se entiende razonablemente bien. 

-Corte transversal de epigastrio.

-Se localiza el botón del eje espleno-portal, en la pantalla queda por encima de la art. mesentérica superior, y entonces sin perderlo, se gira la sonda en sentido horario hasta apuntarla hacia las 11 horas de forma que podamos ver la porta en longitudinal entrando en el hígado. 

-Se localiza el colédoco, como una estructura más fina que la porta que sale del hígado, en paralelo y por encima de ella.

-En caso de duda con la art. hepática, de similar calibre, se aplica el dopler color: si tiene flujo es la arteria y si no ,el colédoco.

-Si hay mucho gas en epigastrio, ayuda pedir al paciente que hinche el vientre como un balón.

Hay más videos con trucos y maniobras en ecografia aquí:
https://www.youtube.com/user/gulfcoastultrasound/videos ,

especialmente los que comienzan con “Hot Tip-How to…”