GANGLION tendinoso

Varón de 45 años, fontanero, que desde hace unas semanas nota dolor y se palpa una tumoración dura en el lado radial de la cara palmar del carpo dcho, justo por encima de la eminencia tenar. Por la clínica podría corresponder a un glanglión de uno de los tendones flexores.

La eco nos permitiría confirmarlo si viéramos una imagen de características quísticas, redondeada, anecoica… o descartarlo al ver una tumoración sólida: un neuroma, lipoma, o cualquier otro tipo de tumor sólido.

Hay que tener bien presente la anatomía para reconocer las estructuras clave que permitan que nos orientemos: el relieve del pisiforme y del  trapecio, uno a cada lado, la arteria cubital en un lado, el nervio mediano, en el centro…

En nuestro paciente se confirma que en el sitio de mayor dolor y donde se palpa la tumoración, subyace una imagen anecoica de aspecto quístico compatible con un ganglion, en el lado radial. Posiblemente dependa de la vaina del tendón flexor radial del carpo, que va cerca de ahí.

Doctor... ¡ Me ha salido un tercer testículo !!!!

Paciente de 68 años que consulta por haber notado la aparición de una tumoración de lento crecimiento en región escrotal dcha, de consistencia firme y bien delimitada, no dolorosa y de un tamaño y forma que le hace pensar en un tercer testículo.

La eco nos saca de dudas fácilmente: Imagen en polo superior de testículo dcho, nodular anecoica, bien delimitada y con claro con refuerzo posterior. Impresiona de quiste de epidídimo.

A pesar del tamaño, que casi alcanza los 5 cm, tiene todos los signos de benignidad y podemos tranquilizar al paciente.
Revisando su historia clínica, resulta que ya figuraba el registro hace 10 años de un pequeño quiste en esa localización, que en aquel momento media unos 20mm.,  pero que el paciente ya no recordaba.

¿MASA en VEJIGA?

Mujer de 60 años, histerectomizada por miomas,  con ITUs de repetición.
En el corte ecográfico sagital vesical se aprecia una imagen en lado dcho que parece depender de la pared, y que persiste cuando hacemos el corte longitudinal.

De cualquier forma, no hay una buena replección de la vejiga. Igual esas imágenes ...
Una hora y dos vasos de agua después, las dudosas imágenes han desaparecido.

Incluso pueden verse los dos jets ureterales, especialmente el dcho.

Moraleja: no dar valor a las imágenes vesicales si no hay una buena replección.
El tiempo y el agua obran milagros.

BURSITIS en hombro

Paciente de 64 años con omalgia dcha desde hace varias semanas con importante limitación dolorosa para la abducción, que tan solo llega a los 45º sobre la horizontal.

Empezamos la exploración de la corredera bicipital, y llama la atención una evidente bursitis sobre el tendón del subescapular que llega hasta la coracoides. El movimiento del tendón se aprecia muy bien al rotar externamente el brazo.

El origen del derrame presumiblemente viene de arriba, del supraespinoso, que aparece desestructurado, con pérdida de altura, ecos heterogéneos y zonas hipo-anecoicas que sugieren al menos rotura intra-sustancia.

Primero un esquema de cómo se obtiene la imagen de un SE normal.

Y abajo, el SE de la paciente:

ASCITIS

No cabe duda de que la hay, ¿no?.
Se trata de un paciente de 58 años, con antecedentes de cirrosis hepática enólica con HT portal, varices esofágicas e historia de descompensaciones edemo-ascíticas en el pasado. Lleva una semana sin tomar diuréticos y acude por edemas hasta 1/3 medio de pierna y cierta sensación de distensión abdominal. En la eco objetivamos líquido libre evidente en espacio hepatorrenal y algo menos en el esplenorrenal.
Llama también la atención la superficie abollonada del hígado y su especial hiperecogenidad en comparación con la cortical renal, que junto con cierta perdida de la nitidez y la imagen deslustrada, sugeriría un hígado cirrótico esteatósico.
Reiniciamos el tratamiento con diuréticos.

¿CAROTIDA interna o externa?

Explorando el cuello, a veces podemos dudar si la arteria que estamos explorando es la interna o la externa.

En el vídeo la sonda asciende desde la región tiroidea dcha hasta la bifurcación carotídea. Pero… ¿cuál es la carótida interna (ACI) y cuál la externa (ACE)?

-La ACI normalmente es de mayor calibre y se va hacia atrás, hacia mastoides

-La ACE es más fina, y se va hacia adelante, hacia el tiroides. A veces, como es el caso, se ve que da ramas. Al final del video se distingue la salida de la que parece la art. tiroidea superior de la ACE.

Cuando exploramos en longitudinal, no se distingue muy bien cuál es cuál. En el clip de abajo, en la zona del bulbo carotídeo, están una detrás de otra. Quizá si nos fijamos en la diferencia de diámetro...

Se distinguen mejor por la onda de flujo.
-La ACI tiene un flujo de baja resistencia, con importante flujo diastólico: tras el pico sistólico, la onda desciende pero sin hacerlo del todo.
-La ACE, con flujo de alta resistencia, tiene un pico sistólico más elevado y hay una importante reducción en la diástole, a veces con flujo retrógrado.
La AC Común comparte características de ambas.

Abajo, un caso real con nuestro ecógrafo: la ACC, ACI y la ACE:

En los tres casos, las velocidades están dentro de los límites normales, y es una suerte, porque son mis carótidas ;-).

La medición de flujos y velocidades es un tema especializado. Pero podemos intentar entender el procedimiento. Una vez en el modo Doppler Pulsado o Espectral (tecla PW) debemos situar la caja en el centro del vaso y ajustar el indicador para que quede en la dirección de flujo, paralelo las paredes. Hemos de procurar que el ángulo de la exploración no supere los 60º (algunos equipos, como éste, nos da el ángulo, que llama AC, que se pone en rojo cuando supera los 60º). Debemos saber que en condiciones normales  la Velocidad Pico Sistólica (PS) en carótidas va de 45 a 90 cm/seg, y que no debe superar los 125 cm/seg porque eso supondría obstrucciones de más del 50%. La velocidad es directamente proporcional al grado de obstrucción del vaso.

En el caso de abajo, un paciente con una llamativa placa en la ACC, la velocidad de flujo es significativamente superior: 105,4 cm/seg, aunque parece no llegar al 50% de obstrucción.

Para saber más:   General principles of carotid Doppler ultrasonography

Importante Consenso de ECOCARDIOSCOPIA