GRAN HIDRONEFROSIS en estudio

Ya hay colgada una entrada de una hidronefrosis, pero es que este caso…

Mujer de 50 años, histerectomizada y ooforectomizada hace 10 por endometriosis ovárica, a la que en un reciente estudio RMN de columna lumbar descubren una posible dilatación pielocalicilal en riñón izdo. Hace una semana, en una eco en el medio privado confirman una hidronefrosis y decidimos repetirla para conocer el grado e intentar investigar la etiología. No reconoce cuadros dolorosos compatibles con cólicos renales en el pasado.

En la eco el riñón dcho se ve normal (¡que imágenes dan estos ecografos…!)

Pero al explorar el izdo. nos quedamos pasmados. Está totalmente desestructurado. En lugar del parénquima renal solo vemos líquido, como si fuera un quiste multilobulado, con la cortical renal desaparecida convertida en una finísima lámina a modo de cápsula.

La extraordinaria dilatación de las cavidades se continúa por el ureter...

... que puede seguirse hasta el flanco-vacío izdo en donde lo medimos: ¡¡¡ 6 cm de diámetro !!!.

No visualizamos imágenes hiperecoicas con sombra posterior en la zona por la cantidad de gas del colon. Y al explorar la vejiga, tan solo vemos jet ureteral por el lado dcho.

Parece un proceso obstructivo. ¿Una litiasis ureteral impactada?, pero sin historia de cólicos renales, que raro. ¿Quizá alguna brida por la laparotomía de la histerectomía o una ligadura accidental del ureter?.
A ver cómo se planifica el estudio… y en qué acaba.

SEGMENTOS HEPÁTICOS

Un corte clásico: longitudinal paramedial dcho. en epigastrio, con la cava entrando en la AD y el lóbulo caudado. ¿En qué segmento está ese quiste hepático?.

Bueno, en este caso es fácil. Si vemos la figura de abajo, se ve que justo por delante de la cava está el segmento 1 o lóbulo caudado (en color azul), limitado por el ligamento venoso de Arancio, y por delante de él, está el segmento 4 (en morado). Ambos pertenecen al lóbulo izdo hepático, junto con los segmentos 2 y 3 (en verde). El Lóbulo dcho lo forman los segmentos 5, 6, 7 y 8

Así pues…

La división en segmentos de la parte superior del hígado está definida por las 3 venas suprahepáticas. Para visualizarlas se explora mediante otro corte clásico: la parte alta del epigastrio con la sonda en transversal.

Finalmente, en longitudinal en hipocondrio dcho lateralizado, para ver la parte infero-externa del hígado con los segmentos 5 y 6 del lóbulo dcho.

Otra imagen

LAS SUPRARRENALES

Lo habitual es que no se visualicen en ecografía, salvo que alberguen alguna patología, normalmente adenomas. Hemos de fijarnos en el polo superior del riñón buscando la aparición de alguna pequeña imagen nodular o quística en esa zona.

Pero hay casos en los que lo que sorprende es el gran tamaño: Paciente de 65 años diagnosticado de metástasis pulmonares y en ambas suprarrenales por una neoplasia de etiología sarcomatosa, de origen posiblemente intestinal. Las imágenes de las masas metastásicas suprarrenales son de un tamaño desmesurado: 9-10 cm de diámetro, tan grandes que de primeras lo que menos piensa uno es que pueda tratarse de patología suprarrenal.

(ojo, el pictograma está mal, la zona explorada en el clip es el hipocondrio DCHO)

Pero es que además, nos llamó la atención la presencia de 2 imágenes nodulares hipoecóicas hepáticas de unos 15 mm. de las que no se tenía conocimiento. Una de ellas en la parte superior del  lóbulo izdo, justo encima de la aorta, que debe ser el segmento 2. Y la otra, de similares características, en el lóbulo dcho. a la altura del riñón, en la parte superior (cerca del diafragma) y anterior (cerca de la piel), posiblemente el segmento 8.
Es probable que hayamos detectado que el proceso metastásico también afecta al hígado. Hay pendiente un TAC en unos pocos días que ayudará a confirmar este hecho.

Funda para sonda

Para cuando hay que evitar que la sonda del ecógrafo pueda contaminarse con líquidos biológicos... y en esos momentos no se dispone de las fundas comerciales adecuadas.
O para garantizar que no contaminamos un campo que debe permanecer estéril (segunda parte del clip).

También hay fundas comerciales, claro.

DE VASOS UMBILICALES Y LIGAMENTOS

¿Qué es esa imagen hiperecoica triangular que aparece en el lóbulo izdo. hepático, justo por encima de la cava, y que incluso parece dejar sombra posterior?

En longitudinal vemos que corresponde a un trazo hiperecóico que se inicia en la rama izda. de la porta y se dirige hacia la parte baja del hígado y a la superficie de la piel.

Si vemos donde tenemos puesta la sonda, empezamos a entender.

Si, es el ligamento redondo, un resto embrionario de la vena umbilical que terminaba en la porta y que en el adulto se fibrosa integrándose en el ligamento falciforme del hígado.

En realidad, la vena umbilical se divide en dos ramas: ésta que va a la porta, y que luego será el ligamento redondo, y otra rama, el conducto venoso de Arancio, que desemboca en la cava, cerca del diafragma y que al fibrosarse en el adulto se convertirá en un ligamento que separará el lóbulo caudado  del resto del lóbulo izdo.

Visto por detrás se ve bastante claro

Y también en este esquema

En el vídeo se llegan a ver ambos ligamentos. El ligamento venoso de Arancio se ve perfectamente, y el Redondo, más tenuemente, pero también se distingue. 

Aparte de la trascendencia de saber qué son esas imágenes hiperecoicas  hepáticas que nos podrían confundir con masas o calcificaciones, resulta que en situaciones de hipertensión portal, el ligamento redondo puede repermeabilizarse a partir de la porta. 

Tengo un paciente con cirrosis e hipertensión portal … a ver si lo localizo… 

Vasos INGUINALES

Cuando se comienza a explorar una extremidad para descartar una trombosis venosa profunda, uno se confunde con tanto vaso y tantas ramas que hay a nivel inguinal.

Ayuda tener un par de ideas claras:
-La exploración hay que empezarla muy arriba, por encima del pliegue inguinal, para localizar arteria y vena femorales comunes.
-La arteria va por fuera de la vena.
-La vena femoral común recibe la safena interna justo antes del que la arteria femoral se divida en femoral superficial (que baja hasta la poplítea) y la profunda (que va hacia la cadera).

El video está grabado explorando la ingle izda. de arriba a abajo. Se ve muy bien todo lo anterior, incluso hasta las VÁLVULAS de la safena int. justo al entrar en la v. femoral. Añado además un par de esquemas.
A partir de la zona inguinal ya se sigue explorando tan solo la arteria y la vena femorales superficiales hasta el 1/3 distal del muslo, luego el hueco poplíteo...etc.

HEPATOMEGALIA.... ¿cómo se comprueba?

A que os suena eso de que “… no debe medir más de 15cm…”. 

Los dos criterios más empleados para cuantificar el tamaño hepático son:
1. El lóbulo caudado (segmento 1, que se sitúa entre el ligamento venoso de Arancio y la cava), no debe suponer más de 1/3 de la anchura antero-posterior total hepática, medido en el corte longitudinal epigástrico clásico a la altura de la cava (ver foto 1).
2- El criterio más conocido y empleado: el tamaño hepático no debe superar los 15 cm. medido en longitudinal a nivel de la linea media clavicular (MCL).

Pero, respecto a este último criterio… ¿cómo se mide exactamente?, y ¿vale tanto para mujeres y hombres, y para cualquier talla, edad, y grado de IMC?. No es lo mismo medir el hígado de una joven bajita con un IMC de 19, que el de un varón adulto de 1,80cm y un IMC de 30. El trabajo de W.Kratzer aclara todo esto (foto 2 y 3).
Al parecer influye, aunque poco, la talla y la edad. Lo más trascendente es el sexo y el IMC. En la tabla 2 se detallan los 3 grandes grupos en función de sexo e IMC.
La tamaños hepáticos más normales (media ± 1 DE) en las personas delgadas del grupo I, estarían entre 11,7 y 14,5. Mientras que en los del grupo III, más obesos: de 12,9 a 16,2.
Así que esos 15 cm de umbral, deben matizarse bastante.
(Kratzer W et al. . Factors Affecting Liver Size. J Ultrasound Med 22:1155–1161, 2003)

JETS URETERALES

¿Os parece que ambos uréteres están permeables?. En este caso no hay duda, ¿no?. Es una buena maniobra para comprobar que no hay obstrucciones por litiasis ureterales, tumores, etc. Tan solo hay que situarse en los promontorios de salida de los meatos ureterales a la vejiga, y esperar unos segundos hasta que se vea el jet de orina. En este caso ha habido suerte y el jet de ambos meatos ha sido casi simultáneo. He empleado el Doppler de Potencia (Power-Doppler, tecla PDI), que es más sensible a los bajos flujos que el Doppler Color (tecla CF), auque a diferencia de éste, no muestra en rojo y azul si el flujo se acerca o aleja de la sonda.

Sistemática de exploración en ECOGRAFIA ABDOMINAL

Excelente el video que nos dejó el dr. Jose Mª Segura, un pionero y un maestro para muchos de nosotros. Toda una delicia ver cómo trabaja y aprender la sistemática de exploración con él . 

panel de Ecografiía e-FAST

Sdr. TUNEL CARPIANO, criterios ecográficos

1. El mas objetivo y fácil de medir: aumento del área de sección del n.mediano en un corte sagital realizado a la altura del pisiforme. Que en condiciones normales es <9mm cuadrados. Se calcula muy fácilmente congelando la imagen y usando la herramienta medición y la de elipse.

2. Aplanamiento del n. mediano, medido a la altura del hueso ganchoso (un poco más distalmente que la anterior), con una relación largo/ancho >3. También fácil.
3. Abombamiento del retináculo flexor, medido entre el trapecio y el ganchoso, que debe tener una flecha mayor de 2,5mm. Este ya, a veces no es tan sencillo de ver.

Sirvan de ejemplo…
Foto 1. Mediano normal, pequeño y redondico (el mío): área 7mm2, ratio largo/ancho: 0,45/0,19=2,3
Foto 2. (Varón de 50 años trabajador de carpintería metálica, con clínica bilateral de tunel carpiano). A simple vista ya se ven grandes y alargados. El del lado izdo: área 13mm2, con ratio=0,88/0,13=6,7. Y en lado dcho: área 12mm2, y ratio: 3.

La medición de la flecha del arco que hace el retináculo flexor no lo calculé, aunque hubiera debido hacerlo.

panel de Ecografía de HOMBRO

panel de Ecografía de MAMA

GRANDES VASOS ABDOMINALES

Esta lámina me vino muy bien para desempolvar la anatomía.
Las 3 venas suprahepáticas entrando en la cava justo antes del diafragma.
El tronco celíaco, inmediatamente por encima de la salida de la mesentérica superior.
La vena renal izquierda pasando por la pinza que forman la aorta y la mesentérica superior. 
arteria renal dcha, el único gran vaso que pasa por detrás de la cava

PANORAMICAS

La sonda lineal es quizá un poco corta para abarcar un plano ancho. Podemos usar la opción "convex virtual", del panel tactil y ganamos algo de anchura. Pero ademas hay un pequeño truco para poder ganar amplitud, por ejemplo para tener en un solo fotograma los dos lóbulos del tiroides.
Se trata de emplear el modo de pantalla partida, en la media pantalla dcha congelamos la imagen del lado derecho, pasamos a la otra pantalla y componemos el resto de la imagen con las estructuras del otro lado. Una vez más o menos alineado todo, damos al botos de guardar imagen y ya lo tenemos: ambos lóbulos del tiroides, toda la parte anterior del cuello de yugular a yugular.
El resultado es bastante decente, ¿no creéis?

panel de Ecografia TIROIDEA